9月22日，上海市人民政府关于同意《胜瑞电子科技（上海）有限公司“4·22”较大生产经营性火灾事故调查报告》的批复(沪府〔2021〕48号)对外发布。8人为何遇难，为什么11人被追究刑事责任？

火灾概况：

2021年4月22日13时25分左右，位于金山区林盛路171弄113号的胜瑞电子科技（上海）有限公司阳极氧化车间发生一起火灾事故，过火、烟熏面积约21000平方米，直接经济损失3113.22万元，导致8人遇难（含2名消防救援人员）。

火灾原因： 

经调查，认定起火时间为2021年4月22日13时25分许，起火部位为主厂房一楼阳极氧化车间内的阳极1线与手动打样线之间停用的自动退镀线，起火点为自动退镀线围护结构内中部空槽位偏南近地面处，起火原因为作业人员黄春生违章吸烟引发火灾。

值得关注的部分教训 

经调查，该单位消防控制室工作人员严重失职。消防控制室未落实值班值守制度，仅有一名持证人员上岗；发生火灾时，值班人员未立即确认火灾，未拨打报警电话，未将火灾报警联动控制开关转入自动状态；消防控制室值班记录存在他人代签现象。

8人为何遇难？

火灾发生时，久奈公司人员正在三楼作业。“胜瑞公司员工唐波经过久奈公司作业人员的作业点，告知起火情况。监控录像显示，久奈公司4名人员未作出疏散反应，发现异常后仍在作业点附近徘徊，直至浓烟完全遮蔽监控探头。三楼断电、充烟后，4名被困人员通过对讲机向余向红求救。”

“火灾扑救期间，胜瑞公司确认492名企业员工全部疏散，无人员被困情况，14时6分，突然反馈有久奈公司4名作业人员被困在三楼，但具体位置不确定。现场消防指挥员先期派出2个搜救组分别从南一门、西一门进入三楼搜索救人，由于烟雾较浓，未能发现被困人员。14时55分许，现场指挥部再次派出由消防救援人员丰晨敏、汤伟佳、史经瑶组成的第3搜救组，由2名熟悉情况的企业人员戚朋涛、余向红引导，由西一门进入三楼搜索救人。15时5分，搜救组报告发现被困昏迷人员并要求增援。现场指挥部派出的第4搜救组随即进入内部增援，并与第3搜救组负责垫后沿途整理发光导向绳的史经瑶汇合。在此期间，现场情况突变，搜救路线附近楼板多处爆裂导致三楼烟热急剧增加，迫使史经瑶与第4搜救组人员只能沿原路返回，并于15时24分许撤离至地面，丰晨敏、汤伟佳、戚朋涛、余向红失联。现场指挥部立即派出多支救援小组搜救。23日5时5分，救援小组在三楼北侧中间偏东位置发现1名被困人员（戚朋涛）。6时5分，救援小组在三楼南侧中部搜索发现5名被困人员（余向红、张鹏、程东务、葛敏红、蔡厚行）。6时10分，救援小组在三楼北侧东部发现丰晨敏、汤伟佳。经现场确认，8人均无生命体征。”

对事故责任人的处理建议：

1. 建议移交司法机关处理人员（11人）

（1）黄春生，胜瑞公司阳极车间生产线作业人员，违章吸烟涉嫌引发火灾。

（2）王渭华，胜瑞公司环安部副经理，未能切实履行消防安全管理职责，消防安全管理不力。

（3）金磊，胜瑞公司环安部职业安全课课长，对作业现场长期存在的火灾隐患疏于管控，得知其负责管理的生产车间有违章吸烟等火灾隐患后，未能引起重视并及时落实整改措施。

（4）朱俊，胜瑞公司环安部环保系统课副课长，对作业现场长期存在的火灾隐患疏于管控，得知其负责管理的生产车间有违章吸烟等火灾隐患后，未能引起重视并及时落实整改措施。

（5）龙彬圣，胜瑞公司环安部职业安全课助理管理师，对已发现的火灾隐患及整改意见未落实。

（6）程鹏，胜瑞公司环安部职业安全课课员，日常消防巡查工作不到位，未能及时履职并制止违章吸烟现象。

（7）王洋，胜瑞公司总务部助理管理师，未按合同要求审核外包保安人员资质，明知消防控制室有资质保安存在日常缺岗情况，虚设保安人员应对消防检查，默认无资质人员上岗作业。

（8）黄平，金海公司亭林招商主管，负责向胜瑞公司派遣保安（包括消防控制室值班人员）。未安排符合资质人员从事消防控制室值班工作。

（9）王年普，金海公司保安，持有建（构）筑物消防设施操作员4级证书，事故发生当日受金海公司委派，负责胜瑞公司消防控制室值守。严重失职，未按照规定实施消防控制室值班应急程序，应急处置不当。

（10）杨美娟，胜瑞公司总务部后勤服务课课长，未认真审核保安服务承包合同；未按合同要求对外包人员资质进行审核和监督，默认无资质人员上岗作业，将外包事宜转交下属后放任不管。

（11）李顺财（台湾），立铠公司环安中心（环安处）协理，未能切实履行消防安全管理职责，消防安全管理不力。

2. 建议行政处罚人员（2人）

（12）李斌，胜瑞公司法定代表人。

（13）程晋凯，久奈公司法定代表人。

建议上海市应急管理局对李斌、程晋凯依据相关法律法规[④]给予行政处罚。

3. 建议问责处理人员（6人）

（14）王世敏，中共党员，亭林镇人民政府镇党委副书记、镇长。

（15）杨连杰，中共党员，亭林镇人民政府副镇长。

（16）乔国强，中共党员，亭林镇城市运行综合办公室主任。

（17）姜诚，群众，亭林镇城市运行应急管理中心检查人员。

（18）张铭，中共党员，金山区消防救援支队防火监督二科助理工程师。

（19）张阿毛，群众，金山区生态环境局执法大队一中队中队长。

对上述6人问责处理的相关材料移送市纪委监委。

作者的话：

员工的问题才是最大的问题，才是最大的火灾隐患。

试想，如果消防控制室员工能够正确处置，如果久奈公司的现场员工能够及时疏散，如果……，灾难就不会发生，消防员也不会牺牲。